Prototype 1 diagnostic SPIE


Bienvenue sur la page de test du prototype de Diagnostic initial élaboré par le LabO64 dans le cadre du Service public de l'insertion et de l'emploi.

Vous pourrez imprimer votre réponse à la fin du questionnaire. 


Proposition de mot d'accueil de l'usager après lui avoir demandé si il/elle était d'accord pour participer à un test d'un nouveau formulaire d'entretien :

Bonjour. Je m'appelle ......... et je vous propose de faire un point sur votre situation. Nous évoquerons ensemble un certain nombre de sujets sur lesquels les informations que vous me communiquerez permettront de donner la suite la plus utile possible pour vous à cet entretien. 

Nous allons aborder ensemble les questions liées à votre activité, à votre situation personnelle et familiale, au logement, à la formation, à la santé, à vos ressources, et nous aborderons aussi ce qui comptera le plus pour la suite : vos projets, vos souhaits et vos besoins.

A la fin de cet entretien, nous conviendrons ensemble de la suite, qui pourrait être une orientation vers le ou les intervenants qui seraient les plus intéressants à mobiliser pour vous. 

Les informations que vous partagerez avec moi feront l'objet d'un compte-rendu que je vous adresserai par mail ou courrier, selon votre choix, et j'adresserai également une synthèse de notre entretien à l'intervenant qui prendra ma suite pour vous accompagner au mieux dans vos démarches. 

Si vous en êtes d'accord, nous allons commencer.

Accueil

A QUOI ET A QUI SERT MON PASSEPORT POUR L'EMPLOI ?

Recueillir et transmettre les informations utiles à mon parcours à tous mes interlocuteurs.

PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par [coordonnées du responsable de traitement]. La base légale du traitement est [base légale du traitement].

Les données marquées par un astérisque dans le questionnaire doivent obligatoirement être fournies. Dans le cas contraire, [préciser les conséquences éventuelles en cas de non-fourniture des données].

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : [destinataires des données].

Elles sont conservées pendant [durée de conservation des données prévue par le responsable du traitement ou critères permettant de la déterminer].

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. (en fonction de la base légale du traitement, mentionner également : Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)

Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter (le cas échéant, notre délégué à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits) : [adresse électronique, postale, coordonnées téléphoniques, etc.] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Merci d'indiquer l'identité de la personne qui procède au diagnostic.

La personne reçue a donné son accord pour que le diagnostic puisse se faire sur un support dématérialisé.
Provenance de l'usager reçu
Ouverture de droits RSA
Ouverture de droits autres que RSA
A son initiative
Autre : 
Sans réponse

Etat civil

Votre nationalité :
France
Autre pays de l'Union Européenne
Pays hors Union Européenne
Sans réponse
Date de naissance

Format : dd/mm/yyyy

Sexe :
Femme
Homme
Je préfère ne pas le préciser
Sans réponse

Contact

Préciser les données de contact

Situation familiale

Votre situation familiale :
En concubinage / Pacsé-e / Marié-e
Séparé-e / Divorcé-e
Célibataire
Sans réponse
Avez-vous des enfants à charge ?

Ressources

Merci de préciser quelles sont vos ressources financières actuelles :
Sans ressources
Ressources liées à un emploi (intérim)
Allocation chômage
Allocation de solidarité spécifique (fin de droit chômage)
Revenu de solidarité (fin de droit chômage)
Allocation adulte handicapé
Autre : 
Sans réponse
Rencontrez-vous actuellement des difficultés financières ?

Logement

Merci de préciser vos conditions actuelles de logement :
Hébergé
Locataire
Propriétaire
Sans domicile stable
Autre : 
Sans réponse
Merci de préciser le type de logement occupé :
CHRS
Mobile
Immeuble
Maison individuelle
Autre : 
Sans réponse
Avez-vous un besoin en matière de logement ?

Santé et accès aux droits

Votre numéro de sécurité sociale :

Accès aux droits :
  Oui Incertain Non Sans réponse
Mutuelle
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
Complémentaire santé solidaire
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
Médecin traitant
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
Disposez-vous d'une reconnaissance en tant que travailleur handicapé (RQTH) ?
(Santé) Rencontrez-vous des difficultés de santé qui pourraient vous gêner dans la réalisation d'un projet professionnel ?

Mobilité

Permis de conduire :
A
A1
AM
B
C
D
E
FIMO
Moyen de transport :
Automobile
Mobylette/scooter
Transports en commun
Vélo SANS assistance électrique
Vélo AVEC assistance électrique
V.S.P.
Autre :
Rayon de mobilité (en km) :

Savez-vous :
  Oui   Non   Sans réponse
Vous repérer sur un plan ?
Utiliser les transports en commun ?
Pour vos déplacements, avez-vous besoin d'une aide ?

Formation

Votre formation initiale :
  Préciser
Dernière année scolaire
Dernier diplôme
Votre niveau de qualification :
1 : Aucun diplôme (<4ème, proche illettrisme)
2 : Aucun diplôme (niveau 3ème)
3 : CAP/BEP (avec ou sans diplôme)
4 : Bac
5 : Bac+2 (DEUG, BTS, DUT, DEUST...)
6 : Bac+3 ou Bac+4 (licence, maîtrise, Master1)
7 : Bac+5 (Master2)
8 : Bac+8 (Doctorat)
9 : Diplôme étranger sans équivalence en France
Sans réponse
Langue maternelle :
Français
Autre : 
Sans réponse
Autres langues pratiquées :
Français
Anglais
Espagnol
Allemand
Arabe
Autre :
Avez-vous un besoin de formation ?

Situation numérique

Disposez-vous :
  Oui   Non   Sans réponse
D'un ordinateur
D'une connexion internet
Votre utilisation de l'outil informatique est :
Autonome
A consolider
Sans réponse

Disposez-vous d'un compte ouvert sur :
  Oui Incertain Non Sans réponse
ameli.fr
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
caf.fr
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
impôts.gouv.fr
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
franceconnect.gouv.fr
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
ants.gouv.fr
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
Connaissez-vous le PIX (pix.fr) ?

Situation face à l'emploi

Pourriez-vous me présenter, dans les grandes lignes, votre parcours professionnel ?

Etes-vous en recherche active d'emploi ?
Etes-vous inscrit à Pôle emploi ?

Loisirs

Pratiquez-vous des activités de loisirs, ou êtes-vous membre d'associations ?

Projection

Quels sont les secteurs dans lesquels vous souhaiteriez travailler ? Ne pas travailler ?

Qu'aimez-vous faire ? Dans quelle activité vous sentez-vous à l'aise ?

Y a-t-il un emploi que vous aimeriez exercer ?

Quelles sont vos priorités (emploi, logement...) ?

Avez-vous un projet précis ?

Avez-vous des soutiens humains ou financiers pour mettre en oeuvre votre projet ?

Combien d'heures par semaine souhaiteriez-vous travailler ?

Et à partir de quand ?

Format : jj/mm/aaaa

Avez-vous des contraintes par rapport à votre projet ?

Bénéficiez-vous déjà d'un référent individuel ?
Assistant-e social-e
Conseiller-ère en économie sociale et familiale
Conseiller-ère Pôle emploi
Autre

Proposition d'orientation

Compte-tenu de l'ensemble des informations que vous avez bien voulu partager, et de la nature de vos besoins, je vous propose à présent de voir ensemble quel organisme serait le plus suceptible de vous aider dans vos démarches et votre projet.

Je vous aiderai à organiser votre rendez-vous avec un ou une professionnel qui vous aidera concrétement dans votre parcours, et vous proposera de formaliser un contrat d'engagements réciproques afin de se donner le maximum de chances de répondre à vos besoins.

Compte-tenu de la nature de vos besoins, je vous propose de vous orienter vers :
Pôle emploi
Un-e assistante sociale du Département
Un Animateur locale d'insertion pour l'emploi du Département
Un-e conseiller-ère en économie sociale et familiale du Département
Un conseiller en insertion professionnelle (PLIE)
Un organisme qui vous aidera à préciser votre projet d'entreprise (INSUP)
Gadje Voyageurs
Isard COS
Le Pôle migrants de l'OGFA
Autre : 
Sans réponse
Etes-vous d'accord avec cette proposition ?

Signature

Date du jour :

Format : jj/mm/aaaa

Signatures :
Mode de transmission du compte-rendu choisi par l'usager
Par mail
Par courrier postal
En mains propres
Site officiel du Département des Pyrénées-Atlantiques
Hôtel du Département - contact@le64.fr
Pau : 64, avenue Jean Biray 64 058 Pau cedex 9 - 05.59.11.46.64
Bayonne : 4, allée des platanes 64 104 Bayonne cedex - 05.59.46.50.50