Prototype 2 diagnostic SPIE


Bienvenue sur la page de test du prototype de Diagnostic initial élaboré par le LabO64 dans le cadre du Service public de l'insertion et de l'emploi.

Vous pourrez imprimer votre réponse à la fin du questionnaire. 


Proposition de mot d'accueil de l'usager après lui avoir demandé si il/elle était d'accord pour participer à un test d'un nouveau formulaire d'entretien :

Bonjour. Je m'appelle ......... et je vous propose de faire un point sur votre situation. Nous évoquerons ensemble un certain nombre de sujets sur lesquels les informations que vous me communiquerez permettront de donner la suite la plus utile possible pour vous à cet entretien. 

Nous allons aborder ensemble les questions liées à votre activité, à votre situation personnelle et familiale, au logement, à la formation, à la santé, à vos ressources, et nous aborderons aussi ce qui comptera le plus pour la suite : vos projets, vos souhaits et vos besoins.

A la fin de cet entretien, nous conviendrons ensemble de la suite, qui pourrait être une orientation vers le ou les intervenants qui seraient les plus intéressants à mobiliser pour vous. 

Les informations que vous partagerez avec moi feront l'objet d'un compte-rendu que je vous adresserai par mail ou courrier, selon votre choix, et j'adresserai également une synthèse de notre entretien à l'intervenant qui prendra ma suite pour vous accompagner au mieux dans vos démarches. 

Si vous en êtes d'accord, nous allons commencer.

Présentons-nous

PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par [coordonnées du responsable de traitement]. La base légale du traitement est [base légale du traitement].

Les données marquées par un astérisque dans le questionnaire doivent obligatoirement être fournies. Dans le cas contraire, [préciser les conséquences éventuelles en cas de non-fourniture des données].

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : [destinataires des données].

Elles sont conservées pendant [durée de conservation des données prévue par le responsable du traitement ou critères permettant de la déterminer].

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. (en fonction de la base légale du traitement, mentionner également : Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)

Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter (le cas échéant, notre délégué à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits) : [adresse électronique, postale, coordonnées téléphoniques, etc.] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Le professionnel se présente :

"Et vous ?" (temps de parole de l'usager)

Etes-vous déjà accompagné-e par quelqu'un ?

Les attentes du l'usager

Si on se voit aujourd'hui, c'est parce que nous avons besoin de faire un point avec vous sur vos attentes et vos besoins.

A la fin de notre entretien, nous conviendrons ensemble de la suite qui lui sera donnée.

Qu'attendez-vous de notre accompagnement ?

Quels sont vos éventuels besoins ?

Sphère personnelle : Etat civil

Vos données de contact
Sexe
Femme
Homme
Je préfère ne pas le préciser
Sans réponse
Date de naissance

Format : dd/mm/yyyy

Votre ville de naissance
Votre nationalité
France
Autre pays de l'Union Européenne
Pays hors Union Européenne
Sans réponse

Sphère personnelle : situation familiale

Votre situation familiale :
En concubinage / Pacsé-e / Marié-e
Séparé-e / Divorcé-e
Célibataire
Sans réponse
Avez-vous des enfants à charge ?

Sphère personnelle : logement

Merci de préciser vos conditions actuelles de logement :
Hébergé
Locataire
Propriétaire
Sans domicile stable
Autre : 
Sans réponse
Merci de préciser le type de logement occupé :
CHRS
Mobile
Immeuble
Maison individuelle
Autre : 
Sans réponse

Sphère personnelle : mobilité

Permis de conduire :
Moyen de transport :
Aucun
2 roues motorisé
Vélo
Voiture
Transport en commun
Autre :

Sphère personnelle : santé et accès aux droits

Disposez-vous d'une reconnaissance en tant que travailleur handicapé (RQTH) ?
Accès aux droits :
  Oui Incertain Non Sans réponse
Mutuelle
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
Complémentaire santé solidaire
Oui
Incertain
Non
Sans réponse
Médecin traitant
Oui
Incertain
Non
Sans réponse

Sphère personnelle : loisirs

Pratiquez-vous des activités de loisirs, ou êtes-vous membre d'associations ?

Sphère personnelle : compétence numérique

Utilisez-vous un outil numérique ?
Utilisez-vous internet ?
Utilisez-vous un outil bureautique ?

Sphère personnelle : revenus

Merci de préciser quelles sont vos ressources financières actuelles :
Allocation de retour à l'emploi
Allocation de solidarité spécifique (fin de droit chômage)
Revenu de solidarité active
Allocation adulte handicapé
Autre : 
Sans réponse
Quel est votre niveau actuel de salaire ?

Rencontrez-vous actuellement des difficultés financières ?

Sphère professionnelle

Êtes-vous allé à l'école ?
Votre niveau de formation
1 : Aucun diplôme (<4ème, proche illettrisme)
2 : Aucun diplôme (niveau 3ème)
3 : CAP/BEP (avec ou sans diplôme)
4 : Bac
5 : Bac+2 (DEUG, BTS, DUT, DEUST...)
6 : Bac+3 ou Bac+4 (licence, maîtrise, Master1)
7 : Bac+5 (Master2)
8 : Bac+8 (Doctorat)
9 : Diplôme étranger sans équivalence en France
Sans réponse
Autre(s) formation(s) suivies
Expérience professionnelle : quels sont vos derniers emplois ?
 

Du

Au

Métier exercé

Entreprise

Lieu

Emploi le plus récent

Emploi précédent

Emploi précédent

Emploi précédent

Emploi précédent

PROJECTIONS GENERALES

FAMILIALES

Quelle est la meilleure situation dans laquelle vous souhaiteriez vous trouver ?

Qu'est-ce que l'on va faire ensemble maintenant ?

CONCLUSION

Reformulation du besoin : synthèse par le professionnel

Souaitez-vous ajouter quelque chose ?

Compte-tenu des informations partagées, le choix du référent de parcours se porte sur
Votre prochain rendez-vous
Est-ce que tout est clair pour vous ?
Qu'avez-vous pensé de cet entretien ?

Signature

Date du jour :

Format : jj/mm/aaaa

Signatures :
Mode de transmission du compte-rendu choisi par l'usager
Par mail
Par courrier postal
En mains propres
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